发布日期:2024年10月31日
陕西省工伤保险经办规程（试行）
第六章待遇资格确认
第六十一条 经办机构应严格核查工伤职工享受工伤待遇资格，核查内容包括但不限于：参保信息、连续足额缴费信息、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书等相关信息。
（一）用人单位未在《工伤保险条例》第十七条第四款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
（二）对于已经依法参保登记，并自参保登记之日起，在申报缴费周期内（自然月）完成当月缴费的职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病的，按已经参保缴费核定其具备领取工伤待遇资格，并按照国家规定支付相关待遇。
（三）对于未依法参保登记或工伤保险中断缴费的用人单位职工，在参保登记之前或工伤保险中断缴费期间发生工伤的，按未参保缴费核定其不具备领取工伤待遇资格。用人单位补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位按照规定支付新发生的费用。
（四）职工受到事故伤害或者患职业病后，在参保地进行工伤认定、劳动能力鉴定，并按照国家规定依法享受工伤保险待遇。
（五）应当参加工伤保险而未参加（含未按时缴纳工伤保险费期间）的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照规定的工伤保险待遇项目和标准向职工支付费用。
（六）用人单位未按职工工资总额缴纳工伤保险费，造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的，降低部分由该用人单位负担。
（七）工亡职工供养亲属领取抚恤金应填写《陕西省工伤保险供养亲属资格确认表》（表6-1）及《陕西省申请工伤保险待遇告知承诺书》（表6-2）。
第六十二条 经办机构应每年开展一至四级工伤职工和工亡职工供养亲属（以下简称长期待遇领取人员）领取待遇资格认证工作。经办机构应在核发待遇（含首次）时，告知长期待遇领取人员应每年按规定进行资格认证，认证周期原则上不超过12个月。经办机构要提供便捷、高效的途径和方式供长期待遇领取人员进行待遇领取资格认证。
第六十三条 经办机构主要通过与公安、民政、司法、卫生健康等部门进行信息比对，确认长期待遇领取人员的资格状态。对于无法通过信息比对确认或通过信息比对存疑的，应采取远程自助认证或其他方式确认或核实。
对涉嫌丧失待遇享受资格后继续享受待遇的，经办机构应当进行调查。经核实，确认不符合待遇享受资格的，停止发放待遇，并追回多发待遇。
第七章 待遇核发
第一节 医疗（康复）待遇审核
第六十四条 经办机构与工伤医疗（康复）协议机构按规定直接联网结算。经办机构对工伤医疗（康复）协议机构通过信息管理系统上传的就诊医疗（康复）票据、费用明细、药品目录、治疗（康复）项目、检查项目、病程记录等信息进行线上审核。
工伤医疗（康复）费未联网结算的，由用人单位或工伤职工向经办机构提供以下资料：
（一）医疗费发票（原件或电子发票）；
（二）医疗机构出具的诊断证明；（三）门诊病历、处方、检查报告单；
（四）住院费用清单；
（五）住院病历；
（六）转诊转院的，还需提供《陕西省工伤职工转诊转院申请表》（表5-2）；
（七）经办机构规定的其他需要审核的资料（如有特殊材料，需提供合格证复印件）。
第六十五条 经办机构审核医疗（康复）费的内容包括：
（一）各项检查、治疗、药品是否与工伤部位、职业病病情相符；
（二）是否符合工伤保险“三目录”的规定；
（三）是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定；
（四）经办机构规定的其他需要审核的内容。
第六十六条 工伤职工住院治疗的，经办机构根据本省规定的伙食补助费标准及工伤职工住院天数，核定住院伙食补助费。
经办机构批准工伤职工到参保地以外住院就医、更换辅助器具及住院康复治疗的交通、住宿费，按照相关规定标准执行。
第六十七条 经办机构核定的工伤医疗（康复）待遇，按程序审核支付。
第二节 辅助器具配置费用审核
第六十八条 经办机构与工伤辅助器具配置协议机构按规定直接联网结算。工伤职工配置辅助器具费用包括安装、更换、训练等费用，经办机构根据辅助器具配置项目、标准，核定工伤职工的辅助器具安装、配置（更换）费用，按照规定由工伤保险基金支付。
工伤辅助器具配置费未联网结算的，由用人单位或工伤职工向经办机构提供以下资料：
（一）配置费用发票（原件或电子发票）；
（二）配置费用清单；
（三）《陕西省工伤职工配置（更换）辅助器具费用核付单》（表5-5）；
（四）配置服务记录；
（五）经办机构规定的其他需要审核的资料。
第三节 跨省异地就医费用审核
第六十九条 已实现全国联网结算的，异地就医工伤职工直接结算的住院医疗费和住院康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目（以下简称就医地目录）等有关规定。辅助器具配置费执行本省辅助器具配置目录有关规定。
住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费等执行本省规定。
第七十条 未实现全国联网结算的，用人单位或工伤职工按照《陕西省工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程》规定，提供相关资料，所发生的符合本省规定的费用由经办机构审核后，可以进行手工报销。
第四节伤残待遇审核
第七十一条 伤残待遇审核包括一次性待遇（一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金）、长期待遇（伤残津贴、生活护理费）和待遇调整等内容。
伤残津贴、生活护理费自作出劳动能力鉴定结论次月起计发。
第七十二条 工伤职工经劳动能力鉴定达到伤残等级的，工伤职工及其近亲属或用人单位应及时向经办机构申领一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、一次性工伤医疗补助金等伤残待遇。其中，申领一次性工伤医疗补助金时还需提供与用人单位解除或终止劳动关系证明。
根据伤残等级，以本人工资为计发基数，核定一次性伤残补助金和伤残津贴；以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数核定生活护理费和一次性工伤医疗补助金。伤残津贴实际金额低于全省最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。
第七十三条 一级至四级工伤职工享受基本养老金（含城镇企业职工、城乡居民、机关事业单位工作人员）当月，停发伤残津贴，基本养老金低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。差额部分适时调整。
一级至四级工伤职工达到法定退休年龄，基本养老金累计缴费未达到国家规定年限的，由用人单位和工伤职工以伤残津贴为基数，按规定比例缴纳至国家规定年限。
五至六级伤残的工伤职工，由本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，具体标准按本省相关规定执行。
七至十级伤残的工伤职工劳动、聘用合同期满终止，或者工伤职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，具体标准按本省相关规定执行。
第七十四条 工伤职工经再次鉴定，鉴定结论发生变化的，自作出再次鉴定结论次月起以再次鉴定的结论为依据支付相应待遇。
已享受工伤待遇的职工，复查鉴定后伤残等级、生活自理障碍等级发生变化的，自作出复查鉴定结论的次月起，按复查鉴定结论的等级支付有关待遇，但一次性伤残补助金不再调整。
第七十五条 达到或超过法定退休年龄，但基本养老金累计缴费未达国家规定年限的一级至四级工伤职工，经办机构通过社保政策宣传解读等方式，督促用人单位和职工按规定落实好相关社保政策后继续发放，直至达到领取基本养老保险金资格当月；未达到基本养老保险金领取资格，伤残津贴继续按原标准发放。退出基本养老保险或停止缴纳基本养老保险费的，暂停发伤残津贴。
第五节 工亡待遇审核
第七十六条 职工因工死亡或伤残职工停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属可以享受一次性工亡补助金、丧葬补助金和符合条件的供养亲属抚恤金。同时符合领取基本养老保险、工伤保险和失业保险丧葬费和抚恤金条件的，其遗属只能选择其中一项。经办机构原则上使用工亡人员社会保障卡银行账户进行发放。若选择使用遗属社会保障卡银行账户发放，信息管理系统应记录佐证材料。
经办机构根据工伤发生时上年度全国城镇居民人均可支配收入和全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，核定一次性工亡补助金和丧葬补助金。
伤残等级为一至四级的工伤职工，停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受丧葬补助金和符合条件的供养亲属抚恤金。同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金的，遗属只能选择领取其中的一项。经办机构根据全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，核定丧葬补助金。
第七十七条 职工因工外出期间发生事故或在抢险救灾中造成下落不明被认定为工亡的，经办机构应审核用人单位的证明和近亲属的申请资料，核定供养亲属抚恤金。供养亲属抚恤金从死亡的次月起计发，下落不明的从事故发生的第4个月起计发。
生活有困难的，经近亲属申请，可按照一次性工亡补助金的50%先进行核定；被人民法院宣告死亡后，经办机构按照《工伤保险条例》第三十九条的规定执行。
第七十八条 因工死亡职工供养亲属享受抚恤金待遇资格，由经办机构按照《因工死亡职工供养亲属范围规定》、职工因工死亡时的条件核定。因工死亡职工供养亲属的劳动能力鉴定，由因工死亡职工生前单位所在地的市级劳动能力鉴定委员会负责。
第七十九条 申请领取供养亲属抚恤金的，需提供以下资料：
（一）居民身份证原件；
（二）与工亡职工关系证明（结婚证、户口簿、亲属关系公证书、出生医学证明等材料之一）；
（三）《陕西省工伤保险供养亲属资格确认表》（表6-1）；
（四）《陕西省申请工伤保险待遇告知承诺书》（表6-2）；
（五）工亡人员供养亲属的社会保障卡银行账户（非必要）。
供养亲属范围和条件根据国家有关规定确定。其中，属于孤儿、孤寡老人、完全丧失劳动能力的，经办机构应通过部门间数据共享进行核验；暂无法共享的，需提供相关部门出具的证明。
第八十条 经办机构审核供养亲属申请资料，根据工亡职工本人工资，核定每名供养亲属享受的抚恤金金额。核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的本人工资。若工亡职工有多名符合条件供养亲属的，优先核定配偶应享受待遇金额，剩余部分由其余符合条件人员平均分配。
第六节涉及第三人的工伤待遇审核
第八十一条 涉及第三人责任的，经办机构审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：
（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需审核相关部门出具的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；
（二）属于遭受暴力伤害的，需审核公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；
（三）经人民法院判决或调解的，需审核民事判决书或民事调解书等证明资料。
第八十二条 经办机构根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的实际医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。未确定赔偿比例或第三人支付的医疗费用金额不明确的，经办机构可要求用人单位、工伤职工提供其他辅助材料以明确医疗费用分割情况。
经办机构根据人力资源社会保障行政部门制定的相关政策核定其他工伤待遇。 （未完待续）
（延安市工伤保险经办中心 供稿）
第六十一条 经办机构应严格核查工伤职工享受工伤待遇资格，核查内容包括但不限于：参保信息、连续足额缴费信息、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书等相关信息。
（一）用人单位未在《工伤保险条例》第十七条第四款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
（二）对于已经依法参保登记，并自参保登记之日起，在申报缴费周期内（自然月）完成当月缴费的职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病的，按已经参保缴费核定其具备领取工伤待遇资格，并按照国家规定支付相关待遇。
（三）对于未依法参保登记或工伤保险中断缴费的用人单位职工，在参保登记之前或工伤保险中断缴费期间发生工伤的，按未参保缴费核定其不具备领取工伤待遇资格。用人单位补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位按照规定支付新发生的费用。
（四）职工受到事故伤害或者患职业病后，在参保地进行工伤认定、劳动能力鉴定，并按照国家规定依法享受工伤保险待遇。
（五）应当参加工伤保险而未参加（含未按时缴纳工伤保险费期间）的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照规定的工伤保险待遇项目和标准向职工支付费用。
（六）用人单位未按职工工资总额缴纳工伤保险费，造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的，降低部分由该用人单位负担。
（七）工亡职工供养亲属领取抚恤金应填写《陕西省工伤保险供养亲属资格确认表》（表6-1）及《陕西省申请工伤保险待遇告知承诺书》（表6-2）。
第六十二条 经办机构应每年开展一至四级工伤职工和工亡职工供养亲属（以下简称长期待遇领取人员）领取待遇资格认证工作。经办机构应在核发待遇（含首次）时，告知长期待遇领取人员应每年按规定进行资格认证，认证周期原则上不超过12个月。经办机构要提供便捷、高效的途径和方式供长期待遇领取人员进行待遇领取资格认证。
第六十三条 经办机构主要通过与公安、民政、司法、卫生健康等部门进行信息比对，确认长期待遇领取人员的资格状态。对于无法通过信息比对确认或通过信息比对存疑的，应采取远程自助认证或其他方式确认或核实。
对涉嫌丧失待遇享受资格后继续享受待遇的，经办机构应当进行调查。经核实，确认不符合待遇享受资格的，停止发放待遇，并追回多发待遇。
第七章 待遇核发
第一节 医疗（康复）待遇审核
第六十四条 经办机构与工伤医疗（康复）协议机构按规定直接联网结算。经办机构对工伤医疗（康复）协议机构通过信息管理系统上传的就诊医疗（康复）票据、费用明细、药品目录、治疗（康复）项目、检查项目、病程记录等信息进行线上审核。
工伤医疗（康复）费未联网结算的，由用人单位或工伤职工向经办机构提供以下资料：
（一）医疗费发票（原件或电子发票）；
（二）医疗机构出具的诊断证明；（三）门诊病历、处方、检查报告单；
（四）住院费用清单；
（五）住院病历；
（六）转诊转院的，还需提供《陕西省工伤职工转诊转院申请表》（表5-2）；
（七）经办机构规定的其他需要审核的资料（如有特殊材料，需提供合格证复印件）。
第六十五条 经办机构审核医疗（康复）费的内容包括：
（一）各项检查、治疗、药品是否与工伤部位、职业病病情相符；
（二）是否符合工伤保险“三目录”的规定；
（三）是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定；
（四）经办机构规定的其他需要审核的内容。
第六十六条 工伤职工住院治疗的，经办机构根据本省规定的伙食补助费标准及工伤职工住院天数，核定住院伙食补助费。
经办机构批准工伤职工到参保地以外住院就医、更换辅助器具及住院康复治疗的交通、住宿费，按照相关规定标准执行。
第六十七条 经办机构核定的工伤医疗（康复）待遇，按程序审核支付。
第二节 辅助器具配置费用审核
第六十八条 经办机构与工伤辅助器具配置协议机构按规定直接联网结算。工伤职工配置辅助器具费用包括安装、更换、训练等费用，经办机构根据辅助器具配置项目、标准，核定工伤职工的辅助器具安装、配置（更换）费用，按照规定由工伤保险基金支付。
工伤辅助器具配置费未联网结算的，由用人单位或工伤职工向经办机构提供以下资料：
（一）配置费用发票（原件或电子发票）；
（二）配置费用清单；
（三）《陕西省工伤职工配置（更换）辅助器具费用核付单》（表5-5）；
（四）配置服务记录；
（五）经办机构规定的其他需要审核的资料。
第三节 跨省异地就医费用审核
第六十九条 已实现全国联网结算的，异地就医工伤职工直接结算的住院医疗费和住院康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目（以下简称就医地目录）等有关规定。辅助器具配置费执行本省辅助器具配置目录有关规定。
住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费等执行本省规定。
第七十条 未实现全国联网结算的，用人单位或工伤职工按照《陕西省工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程》规定，提供相关资料，所发生的符合本省规定的费用由经办机构审核后，可以进行手工报销。
第四节伤残待遇审核
第七十一条 伤残待遇审核包括一次性待遇（一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金）、长期待遇（伤残津贴、生活护理费）和待遇调整等内容。
伤残津贴、生活护理费自作出劳动能力鉴定结论次月起计发。
第七十二条 工伤职工经劳动能力鉴定达到伤残等级的，工伤职工及其近亲属或用人单位应及时向经办机构申领一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、一次性工伤医疗补助金等伤残待遇。其中，申领一次性工伤医疗补助金时还需提供与用人单位解除或终止劳动关系证明。
根据伤残等级，以本人工资为计发基数，核定一次性伤残补助金和伤残津贴；以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数核定生活护理费和一次性工伤医疗补助金。伤残津贴实际金额低于全省最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。
第七十三条 一级至四级工伤职工享受基本养老金（含城镇企业职工、城乡居民、机关事业单位工作人员）当月，停发伤残津贴，基本养老金低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。差额部分适时调整。
一级至四级工伤职工达到法定退休年龄，基本养老金累计缴费未达到国家规定年限的，由用人单位和工伤职工以伤残津贴为基数，按规定比例缴纳至国家规定年限。
五至六级伤残的工伤职工，由本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，具体标准按本省相关规定执行。
七至十级伤残的工伤职工劳动、聘用合同期满终止，或者工伤职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，具体标准按本省相关规定执行。
第七十四条 工伤职工经再次鉴定，鉴定结论发生变化的，自作出再次鉴定结论次月起以再次鉴定的结论为依据支付相应待遇。
已享受工伤待遇的职工，复查鉴定后伤残等级、生活自理障碍等级发生变化的，自作出复查鉴定结论的次月起，按复查鉴定结论的等级支付有关待遇，但一次性伤残补助金不再调整。
第七十五条 达到或超过法定退休年龄，但基本养老金累计缴费未达国家规定年限的一级至四级工伤职工，经办机构通过社保政策宣传解读等方式，督促用人单位和职工按规定落实好相关社保政策后继续发放，直至达到领取基本养老保险金资格当月；未达到基本养老保险金领取资格，伤残津贴继续按原标准发放。退出基本养老保险或停止缴纳基本养老保险费的，暂停发伤残津贴。
第五节 工亡待遇审核
第七十六条 职工因工死亡或伤残职工停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属可以享受一次性工亡补助金、丧葬补助金和符合条件的供养亲属抚恤金。同时符合领取基本养老保险、工伤保险和失业保险丧葬费和抚恤金条件的，其遗属只能选择其中一项。经办机构原则上使用工亡人员社会保障卡银行账户进行发放。若选择使用遗属社会保障卡银行账户发放，信息管理系统应记录佐证材料。
经办机构根据工伤发生时上年度全国城镇居民人均可支配收入和全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，核定一次性工亡补助金和丧葬补助金。
伤残等级为一至四级的工伤职工，停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受丧葬补助金和符合条件的供养亲属抚恤金。同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金的，遗属只能选择领取其中的一项。经办机构根据全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，核定丧葬补助金。
第七十七条 职工因工外出期间发生事故或在抢险救灾中造成下落不明被认定为工亡的，经办机构应审核用人单位的证明和近亲属的申请资料，核定供养亲属抚恤金。供养亲属抚恤金从死亡的次月起计发，下落不明的从事故发生的第4个月起计发。
生活有困难的，经近亲属申请，可按照一次性工亡补助金的50%先进行核定；被人民法院宣告死亡后，经办机构按照《工伤保险条例》第三十九条的规定执行。
第七十八条 因工死亡职工供养亲属享受抚恤金待遇资格，由经办机构按照《因工死亡职工供养亲属范围规定》、职工因工死亡时的条件核定。因工死亡职工供养亲属的劳动能力鉴定，由因工死亡职工生前单位所在地的市级劳动能力鉴定委员会负责。
第七十九条 申请领取供养亲属抚恤金的，需提供以下资料：
（一）居民身份证原件；
（二）与工亡职工关系证明（结婚证、户口簿、亲属关系公证书、出生医学证明等材料之一）；
（三）《陕西省工伤保险供养亲属资格确认表》（表6-1）；
（四）《陕西省申请工伤保险待遇告知承诺书》（表6-2）；
（五）工亡人员供养亲属的社会保障卡银行账户（非必要）。
供养亲属范围和条件根据国家有关规定确定。其中，属于孤儿、孤寡老人、完全丧失劳动能力的，经办机构应通过部门间数据共享进行核验；暂无法共享的，需提供相关部门出具的证明。
第八十条 经办机构审核供养亲属申请资料，根据工亡职工本人工资，核定每名供养亲属享受的抚恤金金额。核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的本人工资。若工亡职工有多名符合条件供养亲属的，优先核定配偶应享受待遇金额，剩余部分由其余符合条件人员平均分配。
第六节涉及第三人的工伤待遇审核
第八十一条 涉及第三人责任的，经办机构审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：
（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需审核相关部门出具的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；
（二）属于遭受暴力伤害的，需审核公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；
（三）经人民法院判决或调解的，需审核民事判决书或民事调解书等证明资料。
第八十二条 经办机构根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的实际医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。未确定赔偿比例或第三人支付的医疗费用金额不明确的，经办机构可要求用人单位、工伤职工提供其他辅助材料以明确医疗费用分割情况。
经办机构根据人力资源社会保障行政部门制定的相关政策核定其他工伤待遇。 （未完待续）
（延安市工伤保险经办中心 供稿）