发布日期:2024年11月14日
陕西省工伤保险经办规程（试行）
第十一章 稽核内控
第一节 内控管理
第一百三十九条 各级经办机构应当成立内部风险防控工作领导小组（以下简称内控领导小组）为决策层，业务管理、基金财务管理、数据管理、档案管理、组织人事等部门为执行层，稽核内控部门为组织和监督层的内部控制管理组织体系。建立科学民主、公开透明的决策程序，重大事项须经集体研究决定，建立适时信息通报制度。
第一百四十条 内部风险控制的主要内容包括：
（一）内部风险控制制度的制定和执行情况；
（二）核定和执行浮动费率的程序、标准的合规性及准确性；
（三）工伤登记及变动等资料的真实性和完整性，工伤待遇审核支付管理的合规性，工伤待遇项目和标准支付的合法性与准确性；
（四）检查工伤保险基金收支凭证、会计账簿，核对账证是否相符；
（五）工伤保险基金支出的专项经费使用范围、预算、程序、要求是否符合规定；
（六）是否按照规定与工伤保险协议机构签订服务协议、开展医疗监管、对履行服务协议进行考核和监督；
（七）信息管理系统各业务环节系统权限设置是否合规；
（八）经办机构规定需内部监督的其他内容。
第一百四十一条 经办机构要建立健全工伤保险事前预防、事中核验、事后稽核的经办风险防控体系。省级经办机构统一建设全省风险防控系统，开发实时预警、内控检查、数据稽核、效能分析模块，对特殊业务和高风险业务进行实时监控。
全面取消手工业务经办、人工报盘、现金发放待遇，做到业务全流程进系统、全规则嵌入系统、全数据存系统，实现全闭环规范管理。
第一百四十二条 省级经办机构组织评定业务风险等级，指导各市（区）强化分级管控、明晰审批层级、严格岗位权限、全程系统操作。各市（区）、县级经办机构应建立岗位制约机制，严格落实“三员”分立管理机制，实行授权管理，按照岗位权限设置，配备专职和相应专业人员。
第一百四十三条 经办机构应当按照《经办机构岗位权限管理办法》规定，坚持分级负责、岗位制衡、系统赋权、风险可控的原则，严格岗位权限管理及审核层级，系统内嵌入不相容岗位、不相容业务权限控制功能，实现电子社保卡扫码登录。
第一百四十四条 经办机构要严格按照有关规定，做好信息管理系统账户申请和数据维护工作。规范系统业务回退功能，已有后续业务处置的不得直接回退，已经发生资金收付和跨年结转的业务不能直接回退。系统运行故障、业务需求应提交系统运维工单，逐级审批处理。
第一百四十五条 工伤保险经办业务设置高、中、低风险等级，非工作时间段（18时至次日8时及法定节假日）信息管理系统高风险业务审核自动关闭。
第一百四十六条 全省使用统一的业务财务管理一体化信息系统。省级经办机构不断完善工伤保险信息管理系统功能，全面提高待遇核定和发放待遇环节风险防控能力。操作日志全流程记录，实现对业务办理过程和明细数据可回溯查看。
第一百四十七条 经办机构应建立健全工伤保险业务数据跨险种、跨部门数据比对机制，完善异常数据监控指标和规则，在参保登记、待遇核定、待遇支付等业务环节主动校验，对疑似违规办理的业务，进行预警提醒、业务阻断，逐项进行核查，按程序报批后再行处理，并跟踪监督。
第一百四十八条 经办机构应建立完善协调联动机制。工伤保险业务经办差错、违法违规行为涉及多个经办机构的，由业务经办差错、违法违规行为发生地的经办机构负责核查、承担整改责任，其他相关经办机构应在职能范围内配合完成整改。
第二节 稽核管理
第一百四十九条 各级经办机构应配合人力资源社会保障行政部门开展工伤保险业务专项检查、非现场监督检查等基金监督检查工作，及时核查处理监督检查发现的违规问题和预警数据。各级经办机构应按照相关规定，同步向同级人力资源社会保障行政部门、上级经办机构报告工伤保险基金经办要情，并通过社会保险稽核考核系统向部中心直报。
第一百五十条 各级经办机构按照《社会保险经办条例》《社会保险稽核办法》相关规定，定期对高风险业务和其他业务开展重点抽查和日常核查。
第一百五十一条 省级经办机构负责指导各级工伤保险业务经办风险管理工作，督促检查各级经办机构开展稽核。
市级经办机构负责本地区工伤保险业务风险防控工作，对本级业务开展内控管理和稽核，对辖区内业务经办加强指导、监管和检查，开展全覆盖、多层次的稽核工作，核实疑点数据和整改违规业务。
区（县）级经办机构负责本级业务内控检查和稽核，核实疑点数据和整改违规业务。
第一百五十二条 经办机构采取日常稽核、重点稽核、举报稽核、数据稽核等方式开展工伤保险稽核。必要时，可以委托第三方机构进行核查。稽核内容包括：
（一）用人单位依法办理工伤保险参保登记情况；
（二）享受工伤保险待遇人员待遇领取情况；
（三）工伤保险协议机构履行协议、执行费用结算项目和标准情况；
（四）特殊行业工伤保险缴费情况。
第一百五十三条 经办机构应按以下情形对稽核中发现的问题进行分类处理：
（一）对经办操作导致数据错误的，按程序进行修改；
（二）对未办理社会保险登记的用人单位，报请人力资源社会保障行政部门督促其参保登记；被稽核对象未登记、少报、瞒报登记人数，逾期未主动整改的，经办机构应将稽核结论发送社会保险费征收机构；拒不改正的，报请人力资源社会保障行政部门依法处罚；
（三）对违规参保的，按有关政策规定进行处理；对不符合待遇领取条件的，应立即停止待遇支付并责令退还；拒不退还的，移交人力资源社会保障行政部门依法处理；
（四）对工伤保险协议机构违反服务协议，可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至解除服务协议；工伤保险协议机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
（五）经办机构发现用人单位、个人、工伤保险协议机构违反社会保险法律、法规、规章的，应当责令改正。对拒不改正或者依法应当由人力资源社会保障行政部门处理的，及时移交人力资源社会保障行政部门处理。
第三节 信息安全管理
第一百五十四条 工伤保险数据实行省级集中管理。省级经办机构应按照国家规划，建设全省统一的社会保险经办信息管理系统，建立健全资源集中、安全可靠、管理规范的数据管理机制。
第一百五十五条 省级经办机构会同省级信息管理部门，建立健全工伤保险大数据分析系统，做好与国家社会保险公共服务平台、全国社会保险信息比对查询系统数据对接，加强跨地区、跨层级、跨部门的信息共享应用，促进工伤保险业务协同、部门联动、跨省通办。
第一百五十六条 经办机构通过信息共享机制获取的各类信息，可作为工伤保险登记、工伤待遇审核与稽核的信息比对依据。
第一百五十七条 各级经办机构是工伤保险数据采集、更新、维护的责任单位，应建立健全数据安全工作机制，严格执行数据管理规范，确保数据准确、完整与安全。
第一百五十八条 信息管理系统用户、合作机构及信息系统服务商相关工作人员应严格遵守保密规定，对在工作中获知的信息承担保密责任，不得违法向他人泄露。
第十二章 统计分析
第一百五十九条 经办机构应建立健全统计工作制度，加强统计数据与财务数据的比对分析，遵照全面、真实、科学、审慎和及时的原则开展统计工作。
第一百六十条 经办机构应规范统计数据采集、处理、汇总、存储各个环节，从生产库中生成统计数据，实现数据处理的自动化并固化统计结果，实现统计数据可追溯查询。
第一百六十一条 经办机构应根据实际工作需要定期开展专项统计分析和基金运行情况分析，形成分析报告，为制定完善政策、预警基金运行风险等提供有力支撑。
第一百六十二条 经办机构应配备专（兼）职统计人员，按照《人力资源社会保障统计报表制度》和上级有关要求，做好定期统计和专项统计工作，认真收集统计数据，编制月、季、年统计报表、撰写统计分析报告，做到数据准确，内容完整。
第十三章 附则
第一百六十三条 在中国境内合法就业的外籍人员、港澳台地区居民分别按照《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》和《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》等有关规定依法参加工伤保险，相关业务参照本规程经办。
第一百六十四条 本规程自印发之日起施行。已有规定与本规程不一致的，以本规程为准。
第一百六十五条 本规程由陕西省人力资源和社会保障厅负责解释。
附件：1.《陕西省社会保险业务办理授权书》（表2-1）
2.《陕西省社会保险登记表》（表3-1）
3.《陕西省社会保险参保人员增减变动申报名册》（表3-2）
4.《陕西省社会保险变更登记表》（表3-3）
5.《陕西省社会保险参保人员信息变更登记表》（表3-4）
6.《陕西省社会保险注销登记表》（表3-5）
7.《陕西省工伤保险费率浮动告知书》（表4-1）
8.《陕西省非工伤保险协议机构延续治疗申请表》（表5-1）
9.《陕西省工伤职工转诊转院申请表》（表5-2）
10.《陕西省工伤职工治疗申请表》（表5-3）
11.《陕西省工伤职工康复申请表》（表5-4）
12.《陕西省工伤职工配置（更换）辅助器具费用核付单》（表5-5）
13.《工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表》（表5-6）
14.《工伤保险跨省异地配置辅助器具直接结算备案表》（表5-7）
15.《陕西省工伤保险跨省异地就医（康复）备案表》（表5-8）
16.《陕西省工伤保险跨省异地配置辅助器具备案表》（表5-9）
17.《陕西省工伤保险供养亲属资格确认表》（表6-1）
18.《陕西省申请工伤保险待遇告知承诺书》（表6-2）
如需下载以上附件，请登录延安市人力资源和社会保障局网站（http://rsj.yanan.gov.cn/），依次点击进入“专题专栏 ”“下载中心”“延安市工伤保险业务经办相关表格下载”，然后选择所需表格进行下载。
第一节 内控管理
第一百三十九条 各级经办机构应当成立内部风险防控工作领导小组（以下简称内控领导小组）为决策层，业务管理、基金财务管理、数据管理、档案管理、组织人事等部门为执行层，稽核内控部门为组织和监督层的内部控制管理组织体系。建立科学民主、公开透明的决策程序，重大事项须经集体研究决定，建立适时信息通报制度。
第一百四十条 内部风险控制的主要内容包括：
（一）内部风险控制制度的制定和执行情况；
（二）核定和执行浮动费率的程序、标准的合规性及准确性；
（三）工伤登记及变动等资料的真实性和完整性，工伤待遇审核支付管理的合规性，工伤待遇项目和标准支付的合法性与准确性；
（四）检查工伤保险基金收支凭证、会计账簿，核对账证是否相符；
（五）工伤保险基金支出的专项经费使用范围、预算、程序、要求是否符合规定；
（六）是否按照规定与工伤保险协议机构签订服务协议、开展医疗监管、对履行服务协议进行考核和监督；
（七）信息管理系统各业务环节系统权限设置是否合规；
（八）经办机构规定需内部监督的其他内容。
第一百四十一条 经办机构要建立健全工伤保险事前预防、事中核验、事后稽核的经办风险防控体系。省级经办机构统一建设全省风险防控系统，开发实时预警、内控检查、数据稽核、效能分析模块，对特殊业务和高风险业务进行实时监控。
全面取消手工业务经办、人工报盘、现金发放待遇，做到业务全流程进系统、全规则嵌入系统、全数据存系统，实现全闭环规范管理。
第一百四十二条 省级经办机构组织评定业务风险等级，指导各市（区）强化分级管控、明晰审批层级、严格岗位权限、全程系统操作。各市（区）、县级经办机构应建立岗位制约机制，严格落实“三员”分立管理机制，实行授权管理，按照岗位权限设置，配备专职和相应专业人员。
第一百四十三条 经办机构应当按照《经办机构岗位权限管理办法》规定，坚持分级负责、岗位制衡、系统赋权、风险可控的原则，严格岗位权限管理及审核层级，系统内嵌入不相容岗位、不相容业务权限控制功能，实现电子社保卡扫码登录。
第一百四十四条 经办机构要严格按照有关规定，做好信息管理系统账户申请和数据维护工作。规范系统业务回退功能，已有后续业务处置的不得直接回退，已经发生资金收付和跨年结转的业务不能直接回退。系统运行故障、业务需求应提交系统运维工单，逐级审批处理。
第一百四十五条 工伤保险经办业务设置高、中、低风险等级，非工作时间段（18时至次日8时及法定节假日）信息管理系统高风险业务审核自动关闭。
第一百四十六条 全省使用统一的业务财务管理一体化信息系统。省级经办机构不断完善工伤保险信息管理系统功能，全面提高待遇核定和发放待遇环节风险防控能力。操作日志全流程记录，实现对业务办理过程和明细数据可回溯查看。
第一百四十七条 经办机构应建立健全工伤保险业务数据跨险种、跨部门数据比对机制，完善异常数据监控指标和规则，在参保登记、待遇核定、待遇支付等业务环节主动校验，对疑似违规办理的业务，进行预警提醒、业务阻断，逐项进行核查，按程序报批后再行处理，并跟踪监督。
第一百四十八条 经办机构应建立完善协调联动机制。工伤保险业务经办差错、违法违规行为涉及多个经办机构的，由业务经办差错、违法违规行为发生地的经办机构负责核查、承担整改责任，其他相关经办机构应在职能范围内配合完成整改。
第二节 稽核管理
第一百四十九条 各级经办机构应配合人力资源社会保障行政部门开展工伤保险业务专项检查、非现场监督检查等基金监督检查工作，及时核查处理监督检查发现的违规问题和预警数据。各级经办机构应按照相关规定，同步向同级人力资源社会保障行政部门、上级经办机构报告工伤保险基金经办要情，并通过社会保险稽核考核系统向部中心直报。
第一百五十条 各级经办机构按照《社会保险经办条例》《社会保险稽核办法》相关规定，定期对高风险业务和其他业务开展重点抽查和日常核查。
第一百五十一条 省级经办机构负责指导各级工伤保险业务经办风险管理工作，督促检查各级经办机构开展稽核。
市级经办机构负责本地区工伤保险业务风险防控工作，对本级业务开展内控管理和稽核，对辖区内业务经办加强指导、监管和检查，开展全覆盖、多层次的稽核工作，核实疑点数据和整改违规业务。
区（县）级经办机构负责本级业务内控检查和稽核，核实疑点数据和整改违规业务。
第一百五十二条 经办机构采取日常稽核、重点稽核、举报稽核、数据稽核等方式开展工伤保险稽核。必要时，可以委托第三方机构进行核查。稽核内容包括：
（一）用人单位依法办理工伤保险参保登记情况；
（二）享受工伤保险待遇人员待遇领取情况；
（三）工伤保险协议机构履行协议、执行费用结算项目和标准情况；
（四）特殊行业工伤保险缴费情况。
第一百五十三条 经办机构应按以下情形对稽核中发现的问题进行分类处理：
（一）对经办操作导致数据错误的，按程序进行修改；
（二）对未办理社会保险登记的用人单位，报请人力资源社会保障行政部门督促其参保登记；被稽核对象未登记、少报、瞒报登记人数，逾期未主动整改的，经办机构应将稽核结论发送社会保险费征收机构；拒不改正的，报请人力资源社会保障行政部门依法处罚；
（三）对违规参保的，按有关政策规定进行处理；对不符合待遇领取条件的，应立即停止待遇支付并责令退还；拒不退还的，移交人力资源社会保障行政部门依法处理；
（四）对工伤保险协议机构违反服务协议，可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至解除服务协议；工伤保险协议机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
（五）经办机构发现用人单位、个人、工伤保险协议机构违反社会保险法律、法规、规章的，应当责令改正。对拒不改正或者依法应当由人力资源社会保障行政部门处理的，及时移交人力资源社会保障行政部门处理。
第三节 信息安全管理
第一百五十四条 工伤保险数据实行省级集中管理。省级经办机构应按照国家规划，建设全省统一的社会保险经办信息管理系统，建立健全资源集中、安全可靠、管理规范的数据管理机制。
第一百五十五条 省级经办机构会同省级信息管理部门，建立健全工伤保险大数据分析系统，做好与国家社会保险公共服务平台、全国社会保险信息比对查询系统数据对接，加强跨地区、跨层级、跨部门的信息共享应用，促进工伤保险业务协同、部门联动、跨省通办。
第一百五十六条 经办机构通过信息共享机制获取的各类信息，可作为工伤保险登记、工伤待遇审核与稽核的信息比对依据。
第一百五十七条 各级经办机构是工伤保险数据采集、更新、维护的责任单位，应建立健全数据安全工作机制，严格执行数据管理规范，确保数据准确、完整与安全。
第一百五十八条 信息管理系统用户、合作机构及信息系统服务商相关工作人员应严格遵守保密规定，对在工作中获知的信息承担保密责任，不得违法向他人泄露。
第十二章 统计分析
第一百五十九条 经办机构应建立健全统计工作制度，加强统计数据与财务数据的比对分析，遵照全面、真实、科学、审慎和及时的原则开展统计工作。
第一百六十条 经办机构应规范统计数据采集、处理、汇总、存储各个环节，从生产库中生成统计数据，实现数据处理的自动化并固化统计结果，实现统计数据可追溯查询。
第一百六十一条 经办机构应根据实际工作需要定期开展专项统计分析和基金运行情况分析，形成分析报告，为制定完善政策、预警基金运行风险等提供有力支撑。
第一百六十二条 经办机构应配备专（兼）职统计人员，按照《人力资源社会保障统计报表制度》和上级有关要求，做好定期统计和专项统计工作，认真收集统计数据，编制月、季、年统计报表、撰写统计分析报告，做到数据准确，内容完整。
第十三章 附则
第一百六十三条 在中国境内合法就业的外籍人员、港澳台地区居民分别按照《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》和《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》等有关规定依法参加工伤保险，相关业务参照本规程经办。
第一百六十四条 本规程自印发之日起施行。已有规定与本规程不一致的，以本规程为准。
第一百六十五条 本规程由陕西省人力资源和社会保障厅负责解释。
附件：1.《陕西省社会保险业务办理授权书》（表2-1）
2.《陕西省社会保险登记表》（表3-1）
3.《陕西省社会保险参保人员增减变动申报名册》（表3-2）
4.《陕西省社会保险变更登记表》（表3-3）
5.《陕西省社会保险参保人员信息变更登记表》（表3-4）
6.《陕西省社会保险注销登记表》（表3-5）
7.《陕西省工伤保险费率浮动告知书》（表4-1）
8.《陕西省非工伤保险协议机构延续治疗申请表》（表5-1）
9.《陕西省工伤职工转诊转院申请表》（表5-2）
10.《陕西省工伤职工治疗申请表》（表5-3）
11.《陕西省工伤职工康复申请表》（表5-4）
12.《陕西省工伤职工配置（更换）辅助器具费用核付单》（表5-5）
13.《工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表》（表5-6）
14.《工伤保险跨省异地配置辅助器具直接结算备案表》（表5-7）
15.《陕西省工伤保险跨省异地就医（康复）备案表》（表5-8）
16.《陕西省工伤保险跨省异地配置辅助器具备案表》（表5-9）
17.《陕西省工伤保险供养亲属资格确认表》（表6-1）
18.《陕西省申请工伤保险待遇告知承诺书》（表6-2）
如需下载以上附件，请登录延安市人力资源和社会保障局网站（http://rsj.yanan.gov.cn/），依次点击进入“专题专栏 ”“下载中心”“延安市工伤保险业务经办相关表格下载”，然后选择所需表格进行下载。
（延安市工伤保险经办中心 供稿）